SOLICITUD DE SERVICIO PSICOLÓGICO

A continuación llene los datos del paciente por favor
Solicitud de Terapia Psicológica

Fecha: 10-May-2017

Nombre del paciente

Apellido Paterno

Apellido Materno

 

Correo electrónico.

¿Pertenece usted a la UNAM?

Si No


Número de cuenta o de trabajador



Servicio que solicita:

 


Fecha de nacimiento del paciente.


Edad del paciente.


Sexo (verificar y si es necesario modifique a través de opciones selección: H, M).


Estado Civil (verificar y si es necesario modifique a través de opciones selección:

 

Nivel máximo de estudios



Ocupación principal (verificar y si es necesario modifique a través de opciones selección, por orden alfabético)


Dirección (Calle con número ext e int, colonia, código postal, estado, país).


Delegación o Municipio



Teléfono de casa (espacio abierto).



Teléfono celular (espacio abierto).



Teléfono del trabajo


Dirección laboral (si no trabaja, coloca no aplica, calle con número ext e int, colonia, delegación, código postal, estado, país).


En que consiste el trabajo (espacio abierto).


Si no trabaja, ¿De quién depende económicamente? (opciones de selección: padres, esposo (a), hijos, otro espacio abierto)



Total de miembros de la familia (opciones de selección desde 1 hasta 18) con quien vive.

Su casa es

Ingresos familiares mensuales (espacio abierto que sólo acepte valores numéricos).

Número de personas que dependen de su ingreso (opciones de selección: 1 hasta 18).
Acepto los términos y condiciones

 

Los datos personales recabados estarán protegidos conforme a lo dispuesto por la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública, la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental (LFTAIPG), su Reglamento, los Lineamientos de Protección de Datos Personales publicados en el D.O.F. el 30 de septiembre de 2005 y demás normativa aplicable.

Estos datos serán incorporados y tratados en el sistema de datos personales denominado “Sistema de Inscripción de Prácticas” el cual se creó con fundamento en las atribuciones que otorgan al Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI) los artículos 33 y 37 fracción XIII de la LFTAIPG. Tal sistema fue registrado en el listado de sistemas de datos personales que administra el INAI (www.inai.mx http://persona.ifai.org.mx/persona/welcome.do).